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DOCTOR FRAnCISCO KOVACS

"En Sanidad, lo inteligente es ahorrar a base de suprimir lo ineficiente, de no hacer lo inútil"

Es una de las causas más común de baja laboral y en los últimos 20 años las investigaciones han derribado muchos mitos. El doctor Francisco Kovacs es el director de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda y uno de los médicos más prolijos en la dirección de estudios en el campo de las dolencias de cuello y espalda. La medicina aplicada, las nuevas tecnologías y nuevos tratamientos permiten ya hablar de tratamientos personalizados para combatir un mal tan general como doloroso

30/03/2017 - 

ALICANTE. Lleva 32 de sus 34 años de vida profesional dedicado a las dolencias de espalda, porque entonces "no habían soluciones satisfactorias para un porcentaje relevante de afectados". Mañana visita Alicante para hablar sobre las “Innovaciones deparadas por el progreso científico en el tratamiento de las dolencias de espalda’, en la que resumirá las novedades que la investigación ha supuesto en el tratamiento de estas dolencias, que afectan en algún momento de su vida a más del 80% de la población española. 

- Esta semana ofrecerá una ponencia en la Clínica HLA Vistahermosa, ¿cuáles son las principales cuestiones en las incidirá ante sus colegas?

Lo que más choca son las cosas que rompen preceptos que los médicos hemos recibido en la carrera y aunque ya se han quedado obsoletos no siempre se han difundido. Cosas como el hecho de que el reposo es contraproducente, que no haga falta pedir pruebas de imagen a todos los pacientes y no sólo que no haga falta, sino que es un error … todo lo que nos choca, desdice lo que nos enseñaron en la facultad que en su momento era lo que se estimaba mejor. Actualizar la práctica clínica no es fácil. Requiere no dejarse contaminar por determinadas informaciones, hablar inglés, entre otras cosas.

- ¿Pero de qué época hablamos? Póngame un ejemplo reciente.

Cosas más recientes como la inutilidad del paracetamol. Hace menos de cinco años, todos los médicos asumíamos que se había demostrado como un analgésico eficaz en dolores de otra localización, también  lo podía ser en la dolencia de la espalda. Sin embargo, hace apenas dos, tres años, que se ha confirmado que no tiene más efecto que el placebo con lo cual es un proceso continuo. No tenemos que venerar lo que nos enseñaron, sino que tenemos que cuestionarlo constantemente. Diría que estos avances  han sido en los últimos 15 o 20 años. En Medicina, se calcula que un médico después de 10 años es un material fungible. Si no se actualiza, más vale sustituirlo por otro.

- ¿Y en qué cuestiones incidirá ante un público no profesional? 

"Hace apenas dos, tres años, que se ha confirmado que el paracetamol no tiene más efecto que el placebo para el dolor de espalda"

Probablemente en el concepto. Estamos tan acostumbrados  pensar que la espalda son sólo las vértebras y que las radiografías y resonancias son indispensables para ver cómo estamos que asumir que las pruebas de imagen son tremendamente útiles en determinados casos, es algo que choca. Creo que la población, y con razón, tan recelosa de los recortes sanitarios que piensa que si no le hacen unas pruebas de imagen es porque se quiere ahorrar y realmente no es así. En Sanidad, lo inteligente es ahorrar a base de suprimir lo ineficiente, de no hacer lo inútil. De hecho se calcula en el mundo de la espalda que un tercio del dinero que se gasta se destina a gastar cosas inútiles o ineficientes para los pacientes. Sólo con no hacer, lo que no hay que hacer, se ahorra mucho más. 

- En términos económicos, ¿qué supone esta dolencia? 

La dolencia de espalda es la principal causa en el mundo de discapacidad. También es el primer o segundo motivo de baja laboral y económicamente genera un impacto social que se calcula entre el 1,7 y 2,1% del PIB.  

- Las investigaciones que realiza estaba abierto a todo tipo de paciente, pero hay problemas comunes en los pacientes?

Hay dos cosas. A lo largo de mi vida investigadora, me ha interesado dar prioridad a los estudios que tuvieran aplicación práctica a corto y medio plazo para mejorar el tratamiento, que también conlleva afinar el diagnóstico, es decir, me ha interesado la investigación la clínica, la aplicada. Dicho esto, sí que hay aspectos comunes y es que los médicos no nos basemos en opiniones o prescripciones general sino que comprobemos científicamente la validez de nuestras asunciones antes de definirlas. Esto es fundamental porque durante mucho años los médicos, con la mejor intención, hemos prescrito cosas que estábamos convencidos que ayudan al paciente y que luego se han demostrado que son inútiles o contraproducentes. La forma de evitar eso es que seamos muy estrictos asegurando el fundamento y comprobando que lo que proponemos es realmente útil al paciente. 

- Todos hemos conocido las recomendaciones de reposo y otras, ¿no son correctas? 

Seguramente cuando el médico lo indica es porque considera que es lo mejor, lo que pasa es que a mi manera de ver, es incomprensible que en un momento dado; pero cuando ya hay investigación que demuestra que eso es un error, hay que cambiar la práctica clínica tan rápido como sea posible. Y desgraciadamente no siempre es posible.

De hecho, uno de los motivos por los que se ha constituido la Unidad de Espalda de HLA es por eso, acercar la investigación a la asistencia de forma que los resultados de la investigación se puedan aplicar más rápidamente sin que pasen años. Se han demostrado que muchos mitos se han demostrado que son falsos y conviene desmentirlos. 

- ¿En qué momento aconsejan acudir a la Unidad o a un experto?

Si los episodios limitan la actividad o la calidad de vida del paciente merece la pena resolverlo. En segundo lugar, si repiten con frecuencia merece ver qué ocurre para cortar la tendencia y si un episodio concreto, o bien dura más de 14 días o bien se acompaña de signos que sugieren que hay cierta gravedad, ahí merece la pena tomar medidas y perder tiempo.

- ¿Qué papel juega la prevención en esta dolencia tan común?

Es un aspecto fundamental y, de hecho, en este campo, la investigación ha cambiado mucho las cosas en estos últimos años. Por ejemplo, la higiene postural ha demostrado tener un efecto mínimo y sólo en casos muy concretos –como personas que por su actividad habitual fuerzan determinadas posiciones- y sin embargo, el ejercicio ha demostrado ser la medida fundamental. Es eficaz para reducir el riesgo de que aparezcan crisis y si, aparecen los episodios dolorosos, para reducir tanto el impacto que el dolor tiene en la actividad cotidiana como la duración del dolor, además de disminuir el riesgo que el dolor repita. El ejercicio no tiene efecto en la intensidad del dolor, pero sí en su duración y en el hecho de que repita, con lo cual merece la pena.

- Frente a una realidad de sociedad sedentaria, ¿hay algún ejercicio especialmente aconsejable?

Cuando se han hecho estudios sobre el tema del sedentarismo, por ejemplo ligado al uso de las nuevas tecnologías, no es que sea malo intrínsecamente sino por el estilo de vida sedentario al que conduce. Lo cual a mi manera de ver es una buena noticia, significa que no por usar un ordenador la dolencia del cuello aparece, sino que en el resto del tiempo es necesario hacer ejercicio para que se mantenga la musculatura del cuello. Respecto al tipo de ejercicio es sencillo: cualquier ejercicio es mejor que ninguno, con lo cual no hay excusa para los vagos. Y lo importante es mantenerlo en el tiempo, con lo cual a la hora de hacer importa y mucho las preferencia de cada persona. No tiene sentido recomendar el gimnasio a quien odia ir o nadar a quien no sabe. Se trata de buscar algo que el guste a la persona en cuestión. 

- ¿Cómo cambia estas indicaciones para los pacientes crónicos?

En el caso de pacientes crónicos, en los que se hayan desarrollado desequilibrios musculares sí que conviene explotarlos y determinar la pauta de ejercicio específico para compensar esos desequilibrios. Y eso que le acabo de decir solo tiene una excepción y son algunos deportes cuando se activan a nivel profesional.

- ¿Cuántos casos documentados tienen en la Unidad que dirige? 

"La dolencia de espalda es la principal causa en el mundo de discapacidad. También es el primer o segundo motivo de baja laboral y económicamente genera un impacto social que se calcula entre el 1,7 y 2,1% del PIB"

Desde el punto de vista asistencial, los registros de lo que dispone la Unidad incluyen más de 198.000 pacientes. Obviamente con todos los criterios que establece la ley sobre secreto médico- paciente, pero sí se tienen en cuenta todas las características clínicas que son relevantes para por ejemplo, establecer el pronóstico de los pacientes. Una de las de cosas que ha permitido el análisis temático de la información asistencial es con un manejo parecido al del Big Data en las nuevas tecnologías determinar todos los factores que influyen en la evolución de un paciente con dolencia de la espalda y eso permite cuantificar la probabilidad de que en un paciente concreto con las características específicas que sólo concurren en su caso –clínicas, demográficas, radiológicas, etc.- establecer un pronóstico individualizado para ese paciente y poder estimar cual es el efecto esperable de cada uno de los tratamientos que estarían estimado para su caso junto a los efectos secundarios y conjuntamente con el paciente decidir. De tal manera que uno de los conceptos esenciales en el tratamiento de la espalda a mi manera de ver es por una parte, fundamento científico –aplicar aquello que ha demostrado su efectividad –y a la vez que participe un equipo multidisciplinario y a la vez, sin embargo sea individualizado. 

- ¿Cuántos profesionales participan en la Red de profesionales creada a partir de la Unidad?

Nuestros interlocutores son todos los profesionales de los servicios, pero además del equipo directamente, puede hacerse una idea de que sólo en la parte de la Red de investigadores somos 694 de las distintas disciplinas.

- ¿En qué medida la personalización es garantía de un tratamiento de éxito?

Creo que la personalización  vale tanto como válido es el mecanismo que permite personalizar. En algunas afecciones donde el componente genético es importante la personalización se basa en el análisis genético y la interacción. En el mundo de la espalda, el componente genético ha demostrado ser nimio. Existen algunos aspectos hay genes concretos que se asocian a mayor probabilidad de terne escoliosis, pero eso ha demostrado no tener ninguna importancia desde el punto de vista clínico. Otros grupos de genes facilitan que el dolor se cronifique más fácil y eso sí puede tener una personalización, pero a fecha de hoy la personalización en el mundo de la espalda no depende tanto del código genético como de las características clínicas, radiológicas y geográficos, es decir, los que han demostrado ser relevantes son aspectos tales como la duración del dolor si existe o no compresión neurológica o la influencia física de los hábitos. 

- ¿En qué momento se introducen el tratamiento de datos a las investigaciones?

Es fundamental. Nosotros empezamos, en el año 2007, se publicó ya un primer estudio en el que estábamos analizando resultados de pacientes vistos en práctica clínica habitual. Desde entonces el mecanismo de análisis de los datos y la computación ha ido mejorando y eso ha permitido refinar mucho más esos análisis. 

- Entre las innovaciones está la intervención neurorreflejoterápica que tiene un carácter ambulatorio. ¿Puede explicar brevemente en qué consiste? 

Cuando el dolor de cuello o espalda dura más de 14 días, se liberan unos neurotransmisores que desencadenan mecanismos que pueden perpetuar el dolor, la inflamación y la contractura muscular. En una intervención, se implanta un pequeño material quirúrgico sobre terminaciones nerviosas concretas para inhibir la liberación de esos neurotransmisores. Eso cura o mejora significativamente al 91,1% de los pacientes, permite que el 83.0% suspenda la medicación, y hace que sólo sea necesario operar al 0,2%. El material se deja implantado unos 90 días. Es una pocas de las tecnologías en las que se ha evaluado todo lo evaluable antes de aplicarlo en la práctica, incluido la eficacia, el coste, y también el retorno al trabajo que ha demostrado acelerarse con esa tecnología.


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