Medicamentos pero ¿a qué precio?

VALÈNCIA. Cuando, en 2014, salió al mercado Sovaldi, un nuevo medicamento para la hepatitis C con una tasa de curación de hasta el 97%, fue recibido como toda una revolución. Sólo en España, la «nueva penicilina», perteneciente a los llamados antivirales de acción directa (ADD), significaba la salvación para 900.000 personas que sufrían VHC y que causaba doce muertes al día. El 'pero' estaba en su desorbitado precio —bajo patente— que llegaba hasta los 50.000 euros por tratamiento, lo que hizo que diversos gobiernos de la UE, entre ellos España, se negaran a financiarlo para todos los enfermos. Fue la primera vez que un medicamento saltaba a la palestra pública. Se produjeron manifestaciones, comparecencias en el Parlamento Europeo y semanas de encierros en los hospitales de todo el país. La movilización significó el nacimiento de la Plataforma de Afectados por la Hepatitis C, pero también el de las primeras asociaciones de profesionales que clamaban públicamente por un acceso justo a los medicamentos. La presión popular obligó a Sanidad a sentarse a negociar con la farmacéutica y a llegar a un acuerdo. 

El presidente de la Plataforma, Damián Caballero, estuvo desde el día uno en los encierros hospitalarios. Recuerda que «lo que se planteó fue una pelea para que el medicamento llegara a todos, pero no podíamos dejar de pedir también una mayor transparencia por el altísimo precio que acarreaba a la Sanidad pública. A día de hoy, en España desconocemos a qué acuerdo llegó el gobierno con el laboratorio y es la tónica de los demás países», señala. La dura negociación duró meses. En ese lapso llegaron nuevos AAD y, por lo tanto, una mayor oferta que abarató el precio, pero Caballero remarca que «muchos pacientes se quedaron por el camino y estoy seguro de que, si no nos hubiéramos movilizado, el tema de la hepatitis C estaría sin resolver aún, como lamentablemente parece ocurrir con otras enfermedades, denominadas «huérfanas».  Tanto es así que, a pesar de la victoria, 40.000 personas, aun estando en el sistema de cribado, todavía no han recibido su tratamiento. 

Juan José Rodríguez Sendín es presidente de la Asociación Acceso Justo al Medicamento y ha sido el Presidente de la Organización Médica Colegial de España durante más de una década. Señala que, como profesionales, la crisis de la Hepatitis C les hizo plantearse la sostenibilidad del sistema. «Era algo que nos escandalizó. El precio era un disparate y todo procedía de las prerrogativas que en estos momentos tiene la industria farmacéutica con los privilegios que les otorgan las patentes en las nuevas moléculas de medicamentos», indica. 

Tensionando la cuerda

Desde 2008, el gasto farmacéutico ha crecido sin freno y está poniendo al límite a las Consejerías de Sanidad.  En aquella fecha, y en plena crisis económica, los costes se habían disparado alrededor de un 55%, según el análisis del mercado farmacéutico español de la consultora de referencia IMS Health. Entre 2014 y 2022 el crecimiento fue del 70,8%, tal y como indica la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (Fadsp), y que achaca a las patentes. La cuerda se tensa más en las farmacias de los hospitales donde se administran los medicamentos más caros del sistema sanitario y donde recaen los de innovación. Sólo en el año 2022, el gasto rozó los 9.000 millones de euros, un 4,37% más que en 2021 y son los hospitales públicos de la Comunitat los que más dinero gastaron en productos farmacéuticos en toda España durante 2022, según la Fadsp. Los incrementos presupuestarios prácticamente son absorbidos por el precio de las nuevas moléculas de medicamentos. La pandemia es el caso más paradigmático de la falta de control. Las vacunas salieron en tiempo récord pero fueron financiadas principalmente por dinero público, a pesar de que el producto final tenía garantizada su venta las farmacéuticas tuvieron las manos tan libres, que, en vez de bajar sus condiciones para un acceso más justo, como pedían algunos países, fue imposible llegar a ese acuerdo. «Los beneficios de cuatro empresas siguen siendo desconocidos, pero sabemos que superan los 90 mil millones de dólares. Y yo me pregunto, ¿a quién estamos sirviendo los profesionales de la salud?», sentencia Sendín.  

«Un medicamento es caro, ¿con respecto a qué?», señala Irene Bernal, investigadora de Acceso a Medicamentos de Salud por Derecho. Esta entidad lleva años abogando por conocer el desglose completo de la compra pública de medicamentos amparándose en la Ley del Medicamento y la Ley de Transparencia, que viene a decir que cuando un fármaco va a ser financiado por el Sistema Nacional de Salud, el Ministerio de Sanidad debe dar una resolución detallando el coste real y las condiciones acordadas. «En el caso de la hepatitis C la población diana era el 1% de la población mundial pero cuando hablamos de enfermedades 'huérfanas', cánceres, enfermedades raras, se puede llegar al millón de euros por tratamiento y debemos preguntarnos por qué», reflexiona. «Vamos hacia un futuro donde hay una medicina cada vez más personalizada, donde las terapias avanzadas están funcionando y son enormemente esperanzadoras, pero a la vez hacia sistemas con población envejecida donde todos seremos pacientes, y con unas políticas farmacéuticas que no reducen sus costes a pesar de que producen y venden cada vez más. Si detraemos recursos de política farmacéutica para poder enfrentar innovaciones significa que los acabaremos sacamos de otras partidas», concluye.  

Riesgos compartidos

La gran victoria de la crisis de la hepatitis C C fue un cambio en la política de negociación con las farmacéuticas. Sanidad llegó a un acuerdo con el laboratorio Gilead, que aseguró que asumiría «el riesgo inicial que pueda conllevar el fármaco», una versión de riesgo compartido en el que el laboratorio rebaja el precio hasta llegar al resultado clínico. Esta ha sido la gran esperanza para los pacientes de las denominadas Car-T, la inmunoterapia con células T, que está logrando curar el cáncer. El hospital Clínico Universitario de València la está aplicando con éxito desde 2019 gracias a este acuerdo de riesgos compartidos, que se traduce en que el coste del medicamento, una dosis única de 330.000 euros, no se paga en su totalidad sino la mitad al infundirlo y la otra mitad, únicamente, si el paciente alcanza la respuesta y la mantiene durante año y medio, y si se consiguen los resultados del ensayo clínico. Entre un 30% y 40% de casos curados, y en pacientes sin otra opción y refractarios a todo tratamiento conocido. Carlos Solano, Jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia del Clínico explica que «el Car lo paga cada comunidad autónoma. En la Comunitat se asigna al centro de origen. Si el paciente viene de un hospital más pequeño lo paga ese centro». En el Clínico, desde 2019 se ha tratado a setenta pacientes y se han conseguido los resultados de 40% de no recaídas después de año y medio. Además, el centro está ampliando su planta con 300 camas de las que la mitad serán para terapia celular porque viene para quedarse. «Como está dentro de un plan nacional asumido por todas las Comunidades Autónomas no ha creado problema de financiación. Por ejemplo, el Clínico trata al año a veinte pacientes, pero del propio centro son unos diez. Si hacemos el cálculo, serían tres millones de euros al año, pero como no responden todos los pacientes, no se paga todo el coste», prosigue. El hematólogo, quien es Jefe del Grupo de Investigación en Terapia Celular del Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA remarca que «muchos pacientes se benefician de los ensayos clínicos donde el coste del tratamiento no sólo no se paga, sino que supone unan entrada de dinero al instituto de investigación que redistribuye el remanente para otros proyectos de investigación». 

Hipermedicalizar el dolor

Los españoles consumen 320 millones de unidades al año de analgésicos y productos para trastornos mentales, según el Observatorio del medicamento. Les siguen los medicamentos cardiovasculares y los antidiabéticos. En total, estos tres grupos engrosan el 78,6% de todo del consumo de unidades del Sistema Nacional de Salud, y la mayoría de los pacientes los consume para lidiar con el dolor. El crónico, aquel dolor que dura más de seis meses de forma continuada, y va en aumento, agravado además por el envejecimiento, o sufre un 25,9% de población española.

Encarna González es una de esas pacientes. En el año 2005 le diagnosticaron fibromialgia. Las prolongadas bajas por la fatiga extrema y el dolor le acarrearon además una depresión. Ha pasado por largos ciclos de medicamentos opioides hasta el punto de llevar una bomba de morfina para su día a día. «He pasado por infiltraciones dolorosas que tampoco me han ofrecido grandes mejoras. La morfina te deja tonta pero la bomba además en mi caso me provocaba unas náuseas insoportables. He sido también parte de ensayos clínicos para probar nuevos medicamentos, pero he visto que en la medicalización no siempre está la solución» señala. Encarna ha pasado catorce años en la unidad del dolor.

El jefe de la misma es el doctor Carlos Tornero, perteneciente al Hospital Clínico-Malvarrosa. Señala que en el caso del dolor «hay patologías que son invalidantes, pero buscan solución fuera del fármaco. Tenemos diferentes opciones: técnicas en quirófano que puede disminuir el dolor entre el 50-70%, fármacos que puede disminuir el dolor entre el 30-50%. Además, sabemos que el abordaje multidisciplinar conjuntamente con enfermería, psicología y fisioterapia permite una bajada de más del 30% del dolor y todo ello hace que se necesiten menos fármacos para aliviar el sufrimiento diario que provoca el dolor», explica. 

En el caso de la fibromialgia, asociada a la depresión y a la ansiedad, este equipo está aplicando la terapia transcraneal. Unos cascos de neuromodulación no invasiva que están reportando resultados muy positivos y logrando bajar la medicación. Encarna explica que es una de las terapias que más le ha ayudado en su periplo con la medicalización del dolor. Además, el trato familiar, el mensaje de que se puede salir no solo con pastillas, te reconforta bastante». El problema, en su caso, es que los recursos son finitos. Una vez finalizado el ciclo, y las terapias, ha regresado a la casilla de salida. La sala de espera del médico de cabecera para renovar la receta de sus medicamentos opioides. 

Carlos Tornero explica que «los recursos existen, pero debemos reordenarlos. No es viable dar citas a seis meses vista porque no sabemos cómo estarán los pacientes. Estamos llenando las consultas hospitalarias con muchos pacientes que vienen de forma regular sin poder priorizar. Me interesa el paciente de forma global. Si el dolor le ha bajado un 25% que es poco, pero puede salir a la calle, estar con la familia…es lo fundamental, y quizá puede ser atendido por otros profesionales sanitarios como los de enfermería, psicología, fisioterapia que descarguen las unidades. Es clave plantear un tratamiento multidisciplinar que repercute directamente en bajar la sobremedicación», explica. 

A este respecto, el catedrático de Salud Pública en la Universidad Miguel Hernández, Ildefonso Hernández, quien fue también director general de Salud Pública del Ministerio de Sanidad, señala que la intersección entre la población y los servicios sanitarios es la hipermedicalización. «Desde el duelo, la menopausia, los niños nerviosos, todo lo medicamos, pero no podemos resolverlo todo con antidepresivos. Hay otras prestaciones desde el ámbito persona a persona que no se dan en el servicio de salud y tienen muchas veces mayor efectividad y el coste es menor que el de la medicalización», señala. «Si tienes un infarto, la rehabilitación bien hecha por fisioterapeutas hace que de cada cinco tratados evites un nuevo infarto, pero la cobertura de este servicio es muy baja y la cobertura de medicamentos por re infarto es muy alta. Las empresas ya se ocupan para que así sea», afirma. 

Durante su cargo como director general de Salud se promulgó la Ley de Tabaco y la propia Ley de Salud Pública 2011 que, en palabras de Hernández, sigue encontrando resistencia a hacer que todo el sistema sea imparcial e independiente en la toma de decisiones. «La ley ya salió amputada, con muchos capítulos escritos de forma retórica, con lo que se consigue que no sean leyes prescriptivas sino descriptivas», añade. «Vamos tapando agujeros sin política estratégica para mejorar la salud y planificar respuestas a retos. No es aceptable que una población que tiene entre sus principales causas de muerte y gasto farmacéutico el cáncer, tenga una actitud tan laxa con el tabaquismo. La Comunitat, que mantenía las terrazas libres de humo también ha dado marcha atrás», concluye. 

Salvador Peiró, investigador en Fisabio Salud Pública señala que «cada medicamento que sale, es un poco más caro que el anterior y nada justifica el precio más que el hecho de que la industria tiene la patente y el monopolio, y el sistema el monopsonio;  es decir, no hay mercado sino únicamente negociación». Pero hasta las negociaciones se pueden reordenar. «Hay una nueva directiva europea en discusión que favorece la competitividad de la industria europea mediante el reembolso. Damos beneficios a cambio de investigar en medicamentos para nosotros estratégicos como los nuevos antibióticos. A cambio, la administración da un bono que vale por prolongar la patente y aplicarla a medicamentos más rentables para las compañías e incluso venderla a otras».

Justamente desde la perspectiva europea, Peiró explica que las inversiones que se están realizando en el sistema con fondos Next Generation «pueden ser difíciles de soportar próximamente ya que no se están acompañando de profesionales». Esos, que son el verdadero sostén del sistema.  

* Este artículo se publicó originalmente en el número 110 (diciembre 2023) de la revista Plaza